Тетя Маша и сепсис.
За МКАДом, как известно, жизни нет…
Лурк сообщает, что это ад и там есть лишь заборы и коровники (с) Но на самом деле за МКАДом живут люди. И мало того, что живут. Они еще и болеют. И для того, чтобы болеть, они строят больницы. А иногда в эти больницы попадают и москвичи- дачники.
Проблема в том, что больницы эти, как правило, весьма и весьма слабенькие. Причем дело не в том, что там ничего нет, а в том, что все крайне неравномерно распределяется.
… В маленький городок в лесной части Калужской области мы приехали за пациентом с пневмонией. Пожилой мужчина – дачник стал задыхаться, у него стала подниматься температура. Но он никуда не обращался. На даче он был один и как-то справлялся.
Однако через несколько дней он позвонил жене и попросил приехать. Жаловался он не столько на одышку, сколько на слабость, причем слабость была такая, что встретить жену он уже не смог.
Естественно, жена вызвала скорую помощь, и дачника-неудачника привезли в ЦРБ. А там он быстро попал в реанимацию. Тогда уже всполошились дети, нашли нас – и вот, мы поехали забирать пациента и везти его в Москву.
Трехэтажная больница была построена где-то в 60г. Желтый реанимобиль с московскими номерами привлек внимание и медиков, и пациентов, поэтому многие высыпали во двор посмотреть на диковину. Местная скорая перемещалась на УАЗах = «буханках». Добродушная медсестра из приемного отделения проводила нас на 2 этаж в реаниацию. Лифт, как ни странно, работал.
В больнице было чисто, но очень бедно. Старый линолеум, облупившаяся краска, зашитые банкетки. Однако на двери одного из кабинетов красовалась надпись «компьюторная томография».
- Работает? – спросил я медсестру
- Уж третий месяц как сломан, - сообщила та – да и смотреть некому. У нас рентгенолога своего нет, уволилась, снимки в соседний район отправляем.
- А как же вы живете? – поразился я.
- Ну, локтора-то свое видят..
Так мы работали в 1 КИБ в начале 90х. У нас были дневные рентгенологи, причем очень хорошие, но по дежурству ты должен был все уметь сам. Правжда КТ, даже сломанного, у нас тогда не было.
Пожилой реаниматолог (на самом деле – анестезиолог) провел нас в палату. Видно было, что реанимация здесь по большей части используется как палата пробуждения. Однако в углу пыхтел старенький «Пуритан»*, на котором «висел» какой-то бедолага.
- Наш? – спросил я доктора
- Нет, это утопленник. Ваш в углу – и он показал на угол.
В углу, на простой койке лежал дед. У деда была одышка под 30, привязанные руки мелко перебирали пальцами, по катетеру сливалось небольшое количество темной мочи. В подключичный катетер вяло капал реополиглюкин. Дед явно был в угнетенном и измененном сознании, так что по всем канонам реаниматологии он должен был быть интубирован и переведен на ИВЛ. Но ему шел только кислород через носовую канюлю
Однако переведя взгляд в угол, я решил не выплескивать на коллегу свое негодование. В углу стоял накрытый пеленкой аппарат РО-6-03 – здоровенный железный гроб, причем в упрощенной модификации. Я понял, что это весь аппаратный парк отделения, как впоследствии и оказалось. Еще у них была пара таких же «рошек» в операционной и чудом сохранившийся детский «Babylog», которые уже в начале 90х считались весьма почтенными моделями.
Мне стало жалко коллегу, который начал рассказывать мне про больного. Собственно, сообщил он мне мало что нового. Поступил в тяжелом состоянии, на рентгене пневмония, становилось хуже, забрали в реанимацию, дали кислород, сатурация на кислороде 89%., пульс 123…
- А давление? - спросил я доктора
Доктор замялся
- 110/70.. - виновато произнес он.
Мой фельдшер не поленился, перемерил. Давление было действительно приблизительно таким.
- Что в рео добавили – гормоны или дофамин? – спросил я.
Доктор замялся еще больше.
_ Неужто адреналин? – мелькнула у меня мысль.
Нет ничего хуже, когда доктора перед транспортировкой ставят «антиэпикризные смеси» - добавляют в банки разнообразные симпатомиметики. Логика понятна – сделать так, чтоб л##и со скорой забрали пациента и он умер где-то в другом месте. Смесь потому и называется «антиэпикризной» - чтоб посмертный эпикриз не писать. Поэтому при малейшем подозрении мы банку отключаем и ставим физ.раствор. И тогда уже перемериваем давление.
- Преднизолон. 120 мг – сказал доктор.
От сердца отлегло. Преднизолон обычно ставят с целью лечения, хотя по современным данным он вроде как бесполезен везде, кроме аллергии. Но мы-то знаем, что это не так. Вот и доктор, видимо, знал.
Все бы хорошо, но выяснилось, что диурез у пациента низкий. Вообще, он тянул не на банальную пневмонию, а на сепсис. Проблема была том, то сепсис желательно подтвердить какими-то объективными данными. Сепсис не во всякую больницу привезешь…
Когда я увидел историю болезни, мне захотелось выть. Причем не волком, а шакалом в прериях – с всхлипами, тявканьем и взвизгиваниями. Рентгенограмма легких была сделана один раз - при поступлении; биохимия крови – тоже один раз, причем там определялись только общий белок, билирубин, мочевина, уровень гликемии и почему-то холестерин. Мочевина была высокая, а общий белок – сниженным.
- А креатинин?
- Не определяют – доктору было неудобно.
Анализ мочи был, но в нем ничего сверхъестественного не было. Было МНО, указывающее на гиперкоагуляцию, был ежедневный сахар крови, была ежедневная «тройка», где лейкоциты все росли, а гемоглобин и эритроциты снижались.
Был и общий анализ крови, сосчитанный анализатором. Все бы хорошо, но прибор не считал виды нейтрофилов. И понять, как далеко зашел процесс было сложно.
ЭКГ мы сняли сами. Там была перегрузка правых отделов, но этого и следовало ожидать. Я начал пытать доктора насчет исследований. Выяснилось, что палатного рентгенаппарата в больнице нет – сломан уже много лет, а оставлять пациента без кислорода он боится. Врача-лаборанта тоже нет. То есть он есть, но только по четвергам – тогда и делается биохимия.
Ну, ладно, биохимия биохимией, но надо хоть свертываемость посмотреть, да и анализ крови сделать приличный. Вызванная девочка-лаборантка взяла свертываемость по Сухареву, которое было коротким, а вот про кровь она сказала, что машина делает только такой анализ. Я спросил, может ли она посчитать вручную. Ответ был обескураживающи – не может, потому что не умеет.
- Что, во всей больнице никто не может сделать анализ вручную?
- Тетя Маша может, только…
- Ну так давайте попросим тетю Машу!
- Дело в том – вмешался в разговор реаниматолог – что тетя Маша – это пенсионерка, которая берет дежурства на дому в выходные дни. В эти дни в больнице лаборанта нет, и если нужно сделать срочный анализ, то за тетей Машей посылают машину и она приезжает и берет. А анализатором она пользоваться не умеет, поэтому все считает вручную.
- А можно ли призвать эту замечательную тетю Машу? – спросил я с надеждой.
Доктор вынул телефон и стал звонить. Через некоторое время с третьего раза трубку кто-то взял, и коллега попросил позвать тетю Машу. Ему что-то ответили и он отключился.
- К козам пошла. Сейчас вернется – перезвонит. Там недалеко.
Потянулось время ожидания. Пока мы взяли свертываемость по Ли-Уайту. В одну пробирку, понятное дело, но и это показало, что ДВС расцветает – тромб образовался быстро, а потом так же быстро рассосался. Доктор пока рассказал про местно житье-бытье: как они тут справляются. Самое удивительное, что больница была многопрофильной: в ней были и хирургия, и терапия, и гинекология, и педиатрия, и даже неврология. Но вот с диагностикой – проблемы: оборудование поставлялось, но не было расходников, реактивов, да и с ремонтом всегда погано…
Раздался звонок. Звонила тетя Маша. Конечно, она согласилась приехать. Выяснилось, что ждать ее около часа – туда – обратно. Я подумал, что за это время мы как раз сумеем подготовить больного к транспортировке. Я интубировал пациента и мы перевели его на ИВЛ. Конечно, нашим Пульмонетиком, не Рошкой. Сатурация подросла, и мы оттащили его в рентгенкабинет.
Там работал пожилой мужик – рентгенлаборант, который, увидев синюю форму, обрадовался и сообщил, что 30 лет отпахал на скорой, а несколько лет назад переучился и теперь счастлив. Он немного удивился и тому, что приходится снимать больного на ИВЛ и тому, что я попросил сделать снимок средней жесткости, но сделал все очень хорошо.
Конечно, там была и пневмония, и «снежная буря». Собственно, можно было уже увозить пациента – диагноз был ясен, но мне хотелось повидать знаменитую тетю Машу. Пока мы подрегулировали режим, поменяли реополиглюкин с преднизолоном на стерофундин и сочетание добутамина с норадреналином – сатурация на 60% кислороде поднялась до 96%. Наконец, дверь открылась, и в палату зашла старушка в фартуке. В уках у нее была миска со свежими огурцами.
-Нате, похрустите! – обратилась она ко всем нам.
-Здравствуете, тетя Маша! – обрадовано приветствовал ее доктор – Вот тут коллегам из Москвы Ваша помощь понадобилась – кровь вручную посчитать.
- А зачем тебе? – хитро посмотрела на меня тетя Маша.
- Да вот, хочу индекс Кальф-Калифа посчитать, - ответил я.
- Сепсис, что ль ищешь? – поразила меня тетя Маша - А так не видишь?
- Вижу. Но мне ж подтверждение надо!
- Вот они, москвичи, все подтверждения надо! – то ли одобрительно, то ли осуждающе заворчала тетя Маша – давай уж тогда креатинин определю.
- Ой, а можете?
- Я все могу! – проворчала тетя Маша – Если надо…
В течении 20 минут оба анализа были готовы. Индекс Кальф-Калифа был 7, а креатинин превышал 600 мкмоль/л. Пациента необходимо было везти в клинику, где был диализ. Мы получили в отделе госпитализации наряд, погрузили больного и поехали. На прощание я долго благодарил чудесную бабушку-лаборантку, которая за козами и огурцами оставалась медиком с большой буквы.
